Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Nome Completo (ou Razão Social quando PJ)
CRO (1)
Nome Fantasia (Somente PJ)
Endereço do consultório ou clínica
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Telefone 1
Telefone 2
E-mail (cadastros sem e-mail não serão enviados)
Fax
Autorizo a Oral Clean enviar toda comunicação através de meu e-mail
Sim
Não
Horário de Atendimento
HORÁRIO COMERCIAL 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
APÓS AS 18:00h 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
AOS SÁBADOS
Tem computador no consultório?
SIM
NÃO
Tem Fax no consultório?
SIM
NÃO
Especialidades que atende no consultório/clínica
Clínica Geral
Endodontia
Cirurgia
Odontopediatria
Pacientes Especiais
Periodontia
Prótese
Ortodontia
Implantes
Especialidades que quer sair no manual Oral Clean
Clínica Geral
Endodontia
Cirurgia
Odontopediatria
Pacientes Especiais
Periodontia
Prótese
Ortodontia
Implantes
Títulos de especialista (2)
NÃO
SIM Em que?
Dados Pessoais (profissional ou responsável pela clínica)
Nome do Diretor da Empresa (somente PJ)
CRO (1)
CPF
RG
Data de Nascimento (dia/mês/ano)
Telefone 1
Telefone2
Recados com:
Celular
Pager (telefone e código)
E-mail
Endereço Residencial
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Faculdade
Ano de formatura
Dados bancários para depósito
Banco
Agência
Conta
Correntista
Documentação
INSS (3)
Inscrição Municipal - CCM (4)
Alvará de Funcionamento (6)
CNPJ (somente para PJ)
CNES (5)
Gostaria de participar de Projetos Sociais desenvolvidos pela Oral Clean ?
SIM
NÃO
O simples envio desta ficha cadastral devidamente preenchida permite a divulgação de meus dados comerciais nos veículos utilizados pela empresa
Enviar cópias dos documentos (1), (2), (3), (4), (5) e (6)
